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betway体育包罗各种手术患者3006例

  作者:华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科(李健、包娓娓、罗雅茹、吴茜、梅伟)

  随着老年人口的不断增长,外科手术患者中老年人的比例也不断增加。传统观念认为麻醉方式对患者的术后转归没有明显的影响。但随着相关证据的不断积累,麻醉对患者长期影响的证据逐渐增多。目前关于麻醉方式对术后心血管系统、呼吸系统并发症的影响亦有较为明确的判断。虽然有回顾性研究指出,区域阻滞麻醉可以减少术后心血管系统并发症的发生率,但大量临床试验以及回顾性研究表明心血管系统并发症的发生率与麻醉方式没有明显关联[2+5]。相比于全身麻醉,区域阻滞麻醉可以减少老年患者术后呼吸系统并发症的发生率[3’6:7]。麻醉方式对神经系统并发症发生率以及病死率的影响尚无明确定论。

  谵妄是急性发作的意识水平的改变和波动,并伴随着一系列精神症状的临床综合征。谵妄具有以下特征:①意识水平紊乱伴有注意力难以集中、持续或转移;②认知功能改变或发生知觉紊乱,并且不能用并存或进展的痴呆解释;③以上紊乱通常在短时间(几小时到几天)内发生,且病情在1d之内有波动;④病史、体检或实验室检查所见提示上述紊乱是由于一般躯体情况的直接生理性后果所致。老年患者外科手术后,谵妄多于术后第1天发生,心脏手术高达50%、髋部骨折手术高达65%。

  术后谵妄发生率变异很大。国外报道老年住院患者术后谵妄的发生率为10%~60%。既往研究证实高龄是擔妄的独立危险因素,尤其70岁以上的老年患者。手术类型不同,谵妄的发生率也不同。

  术前有痴呆、认知功能损害及焦虑抑郁的患者容易发生术后谵妄。目前许多研究表明:围手术期低氧血症、低血压、大失血、输血、开胸手术、主动脉瘤手术等是术后谵妄的高危因素。

  麻醉方式对于术后谵妄的影响,目前尚缺少明确的意见,但一般认为全身麻醉较区域阻滞麻醉并不增加谵妄的发生率。一项收录21篇相关临床研究的荽萃分析结果表明,全身麻醉较区域阻滞麻醉不增加谵妄的发生,但有可能增加患者术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunction,POCD)的发生。另一篇收录38项临床试验的荟萃分析同样支持麻醉方法对术后谵妄的发生率没有明显影响。然而麻醉深度可能会对术后谵妄有一定影响。包含56项非心脏手术临床试验的荟萃分析指出,浅镇静(BIS80)可减少术后谵妄的发生率和持续时间。Radtke等将1277例60岁以上拟在全身麻醉下(至少1h)手术的患者,根据有无BIS监测分成对照组和BIS监测组,结果发现BIS监测组谵妄发生率(16.7%)较对照组(21.4%)明显降低。作者进而分析认为深度麻醉(BIS20)是术后谵妄发生的独立预测因素,但BIS监测并不能减少POCD的发生。

  POCD是老年患者术后最常见的中枢神经系统并发症,临床表现为学习、记忆、注意力、执行能力及对信息的处理能力等的减退。发生率由于评估方法不同而各异。国内多采用简易智力量表进行重复测量,近年来国外研究多采用较为敏感且可评估多个认知域的一系列神经心理测试量表。虽然存在一些争议,但有研究表明,高龄是引起非心脏手术后早期数周内POCD的高危因素。一项包含有1218例年龄60岁行非心脏手术患者的多中心研究发现,术后1周POCD的发生率为25.8%,术后3个月为9.9%,176例对照组非手术老年人术后1周POCD发生率为3.4%,术后3个月为2.8%。老年人非心脏手术后1周内POCD发生的危险因素还包括麻醉时间、低教育程度、二次手术、术后感染、呼吸并发症,而高龄是晚期POCD的唯一危险因素。有研究指出年龄多75岁的术后老年患者POCD发生率比年龄介于65~75岁的患者高3倍。

  全身物抑制中枢神经系统的功能,药物残余作用会导致短暂的认知损害和心理障碍。区域阻滞麻醉作用于外周神经。有报道指出,相比于区域阻滞麻醉,全身麻醉主要是增加术后早期认知功能不全的风险,这种差异在术后7d后将会消失,全身麻醉导致晚期POCD的风险与区域阻滞麻醉差异无统计学意义。一项大样本量研究表明,术后1周,全身麻醉组共有37例患者出现POCD(共188例患者,其中35例患者改用了区域阻滞麻醉),而区域阻滞麻醉组为22例(共77例患者,其中24例患者改用了全身麻醉)(P=0.06);术后3个月,全身麻醉组25例患者出现POCD(共175例),区域阻滞麻醉组为23倾共165例)(P=0.93)。将未能完成全部研究的患者排除后,POCD发生率(全身麻醉比区域阻滞麻醉),术后1周为33/156比20/158(P=0.04),术后3个月为19/145比22/147(P=0.93)。结果表明,区域阻滞麻醉可以减少术后1周POCD的发生率,对术后3个月认知功能的影响,两种麻醉方式差异无统计学意义。Rasmussen等进行大样本临床研究,运用严格的对照方法评价术后6个月全身麻醉和区域阻滞麻醉对认知功能的影响,结果显示不同的麻醉方法(全身麻醉、区域阻滞麻醉)对中晚期认知功能的影响差异无统计学意义,提示全身麻醉可能与早期整体的认知功能下降有关。所以,目前研究倾向于支持区域阻滞麻醉可以减少早期POCD发生风险,对于晚期POCD则尚需进一步的研究。

  世界卫生组织将脑卒中定义为:由脑血管原因造成的进展迅速的神经系统功能部分或全部丧失,持续超过24h或者24h以内死亡的患者。脑卒中分为缺血性脑卒中、出血性脑卒中、腔隙性脑梗死及隐性脑卒中等。围手术期脑卒中是指在手术期间或术后30d内发生的脑卒中[围手术期脑卒中并不常见,却是非常严重的一种并发症。手术的复杂程度与脑卒中的发生率呈正相关。Mashour等回顾分析美国外科数据库2005~2008年523059例行非心脏非神经外科手术的患者后指出,围手术期脑卒中的危险因素为:年龄62岁、高血压、脑卒中史、术前6个月内心肌梗死、血液透析、短暂性脑缺血发作史、急性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、吸烟、体重指数35~40kg/m2等。Leemingsawat等从99283例手术患者中筛选出66例围手术期脑卒中患者,对年龄及手术类型进行了匹配,对照264例非围手术期脑卒中患者进行多因素分析,结果显示,男性、心脏手术、血管手术、急诊手术、糖尿病、慢性肾脏疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病是围手术期脑卒中的危险因素。更多的研究指出,高龄是中风重要且不可逆转的危险因素。

  麻醉方式对围手术期脑卒中的影响目前尚无明确结论。Mashour等的研究指出,麻醉是围手术期脑卒中发生的危险因素。Turner等研究指出,全身物异氟醚和硫喷妥钠具有脑保护作用,有利于降低围手术期脑卒中的发生率。同时,有研究指出,吸入可以通过扩张颅内血管改善颅内灌注,静脉(如丙泊酚或硫喷妥钠)则会抑制大脑新陈代谢从而减少脑血流量。一项包含3500多例患者的多中心研究,比较了分别在局部麻醉和全身麻醉下行颈动脉内膜剥脱术,结果显示,术后30d脑卒中的发生率两组间差异没有统计学意义。综合以上研究,围手术期脑卒中是一个多因素导致的病理事件,单纯麻醉方式的影响究竟占有什么样的地位还有待于进一步的研究。

  早期的研究表明,麻醉并发症与年龄相关。一项65岁以上普通外科手术患者术后生存分析研究表明,术后早期患者病死率高于非手术对照人群;非择期手术、年龄≥75岁、ASA分级IV~V级、大手术是术后早期病死率增加的危险因素,但术后5年病死率与性别年龄匹配的非手术人群差异无统计学意义。90岁以上患者中,30d、1年和5年病死率分别为8.4%、31.4%和78.8%,与性别、年龄匹配非手术人群比较,高龄手术患者术后第1年病死率高于匹配人群,第2年低于匹配人群,第5年病死率与匹配人群基本相同[33]。在100岁及以上人群中,手术患者术后30d、1年病死率分别为16.1%、35.5%,同性别、年龄匹配的非手术人群没有明显区别。

  区域阻滞麻醉和全身麻醉对于老年患者的术后病死率的影响尚存在争议。在一项以人口为基础的队列研究中,研究者回顾了259037例行非心脏手术患者,平均年龄为68岁,其中56556例患者(22%)接受硬膜外麻醉,结果显示硬膜外麻醉可减少术后30d病死率(P=0.02),但作者同时指出,由于该研究为回顾性研究,并不能揭示术后病死率与硬膜外麻醉之间的因果关系,因此不能证明常规使用硬膜外麻醉会减少术后病死率。在一项包含9559例患者、141项随机对照研究的回顾性研究表明,区域阻滞麻醉组术后30d病死率比全身麻醉组低1/3(P=0.006),并且与手术种类并无关联。近期一项回顾性研究中,其中20项临床试验涉及术后病死率,包括各类手术患者3006例,结果表明:相比于全身麻醉,区域阻滞麻醉可有效减少术后30d病死率(P=0.02);6项临床研究包括849例患者,将区域阻滞麻醉联合全身麻醉同全身麻醉相比,结果差异无统计学意义(P=0.70)。

  近期一项人口基础的队列研究指出,区域阻滞麻醉联合全身麻醉同全身麻醉相比,术后病死率差异没有统计学意义。以某一类手术为例进行分析研究后,结果显示有所不同。在一项大规模回顾性研究中,9425例年龄多60岁的髋部骨折患者分别接受了全身麻醉或区域阻滞麻醉,其中6206例患者接受全身麻醉,3219例患者接受区域阻滞麻醉,betway体育术后30d、术后7d的病死率,全身麻醉组与区域阻滞麻醉组之间的差异无统计学意义,显示两种麻醉方式对患者术后早期病死率无明显影响。一篇含有15个临床试验,2612例髋部骨折老年患者的荟萃分析显示,患者平均年龄70岁,比较术后30d、术后3个月、术后6个月、术后1年病死率,全身麻醉组与区域阻滞麻醉组之间差异均无统计学意义。

  该报道同样说明术后病死率同麻醉方式的选择没有明显关联。一项研究对纽约126家医院2007~2008年间18158例年龄50岁以上行髋部骨折手术患者资料进行回顾性分析,其中5254例患者(29%)采用区域阻滞麻醉,结果显示区域阻滞麻醉组术后30d死亡风险较全身麻醉组低(P=0.014)。当该研究样本量进一步增大后显示,术后早期病死率同麻醉方式的选择无关。最新数据库包含了2004~2011年56729例年龄50岁行髋部骨折手术患者资料,其中15904例患者接受区域阻滞麻醉,40825例患者接受全身麻醉,两组术后30d病死率分别为5.3%和5.4%;两者相比差异没有统计学意义。所以,麻醉方式同术后病死率之间的关系尚有待于进一步研究。

  区域阻滞麻醉可能减少老年患者术后呼吸系统并发症,减少术后早期认知功能障碍,与全身麻醉相比具有一定优势,区域阻滞麻醉是否能降低老年患者术后病死率、心血管并发症发生率、谵妄发生率、围手术期脑卒中发生率,有待于以后多中心、大样本的临床随机对照研究进行明确,进而为改善老年患者预后提供新的策略。